10 termes pour comprendre votre assurance santé américaine

Entre copay, coinsurance, deductible… pas facile de s’y retrouver ! Voici un glossaire des termes indispensables pour comprendre votre couverture santé.

 

Benefits

Ce sont toutes les prestations de soins, médicaments et dispositifs médicaux compris dans une formule d’assurance donnée. Les benefits de chaque plan sont détaillés dans ses documents descriptifs. À lire attentivement avant de signer.

Broker

Un broker ou agent est un professionnel indépendant ou appartenant à une entreprise, qui sert d’intermédiaire entre les compagnies d’assurances et les assurés. Il vous aide à trouver le plan qui convient à vos besoins et à y souscrire. Certains de ces brokers ne représentent qu’une seule compagnie d’assurances, d’autres proposent tous les plans existants. Ils peuvent également vous renseigner sur les aides auxquelles vous avez droit pour financer votre couverture santé. La bonne nouvelle : dans la majorité des cas, ils sont rémunérés par les compagnies d’assurances. Leur service est donc gratuit et passer par un broker n’augmentera pas le montant de vos cotisations.

Coinsurance

Il s’agit de la part du prix d’une prestation ou d’un médicament que vous avez à payer. Dans le système général de partage des coûts entre assuré et assurance, la coinsurance ne s’applique qu’après que vous vous soyez acquittés de la somme du deductible (franchise) et avant d’avoir atteint votre out-of-pocket maximum. Vous suivez ?

Copay (ou Copayment)

C’est un montant fixé à l’avance dans votre contrat d’assurance pour un type de prestation ou un médicament, que vous devez payer de votre poche. Exemple : un copay de 20$ pour une consultation chez le médecin. Attention, si votre contrat d’assurance comporte un deductible, le principe du copay ne s’applique qu’une fois le deductible atteint. Si vous n’avez pas encore atteint votre deductible, vous paierez la totalité du prix de la consultation.

Deductible

C’est le montant annuel total de dépenses en frais médicaux, hors cotisations, dont vous devez vous acquitter avant que votre assurance ne commence à payer.
Attention, n’entrent en compte dans le calcul du deductible que les prestations et médicaments qui pourraient être couverts par votre assurance.
Exemple : si votre deductible est de 2500$, vous devez payer les premiers 2500$ de dépenses couvertes par votre assurance avant de ne devoir payer que des copays ou de coinsurance.

À noter :
– Votre assurance peut rembourser certaines visites de prévention ou checkups avant que vous n’ayez atteint votre deductible.
– Vous pouvez être sujets à des différents deductibles pour les consultations, la pharmacie… De même, il y a généralement un deductible par personne et un deductible total pour les membres d’une famille.

Health Maintenance Organization (HMO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type HMO, votre couverture est généralement limitée aux soins dispensés par des médecins ayant un accord avec votre assurance. Si vous consultez en dehors de ce réseau, vous ne serez pas couvert, à l’exception des soins d’urgence. Vous devrez également choisir un Primary Care Physician, une sorte de médecin traitant, qui vous orientera vers un spécialiste du réseau s’il ne peut vous soigner lui-même.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Preferred provider organization (PPO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Out-of-pocket maximum/limit

Il s’agit du montant annuel maximum que vous pouvez être amenés à payer pour les prestations et médicaments couverts par votre assurance santé. Après avoir atteint ce montant en payant les deductible, copays et coinsurance, bingo, votre assurance paie 100% des prestations qu’elle couvre.

Plan

C’est une formule d’assurance santé à laquelle votre employeur, broker ou autre vous propose d’adhérer. Les assurances santé américaines se déclinent généralement en quatre catégories de plans : Bronze, Silver, Gold et Platinum. Ils correspondent à quatre niveaux de partage des coûts. Plus le métal est précieux, plus le prix de la cotisation est élevé et moins vous n’aurez à payer pour vos frais médicaux.

Preferred provider organization (PPO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type PPO, vous payez moins cher si vous consultez au sein du réseau de votre assurance. Vous êtes libres de consulter des médecins ou de vous rendre dans des structures de santé n’appartenant pas à ce réseau mais vous paierez une plus large part de vos soins.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Health Maintenance Organization (HMO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Premium

C’est simplement la cotisation mensuelle de votre assurance santé.

Pour en savoir plus : Healthcare.gov

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