10 termes pour comprendre votre assurance santé américaine

Entre copay, coinsurance, deductible… pas facile de s’y retrouver ! Voici un glossaire des termes indispensables pour comprendre votre couverture santé.

 

Benefits

Ce sont toutes les prestations de soins, médicaments et dispositifs médicaux compris dans une formule d’assurance donnée. Les benefits de chaque plan sont détaillés dans ses documents descriptifs. À lire attentivement avant de signer.

Broker

Un broker ou agent est un professionnel indépendant ou appartenant à une entreprise, qui sert d’intermédiaire entre les compagnies d’assurances et les assurés. Il vous aide à trouver le plan qui convient à vos besoins et à y souscrire. Certains de ces brokers ne représentent qu’une seule compagnie d’assurances, d’autres proposent tous les plans existants. Ils peuvent également vous renseigner sur les aides auxquelles vous avez droit pour financer votre couverture santé. La bonne nouvelle : dans la majorité des cas, ils sont rémunérés par les compagnies d’assurances. Leur service est donc gratuit et passer par un broker n’augmentera pas le montant de vos cotisations.

Coinsurance

Il s’agit de la part du prix d’une prestation ou d’un médicament que vous avez à payer. Dans le système général de partage des coûts entre assuré et assurance, la coinsurance ne s’applique qu’après que vous vous soyez acquittés de la somme du deductible (franchise) et avant d’avoir atteint votre out-of-pocket maximum. Vous suivez ?

Copay (ou Copayment)

C’est un montant fixé à l’avance dans votre contrat d’assurance pour un type de prestation ou un médicament, que vous devez payer de votre poche. Exemple : un copay de 20$ pour une consultation chez le médecin. Attention, si votre contrat d’assurance comporte un deductible, le principe du copay ne s’applique qu’une fois le deductible atteint. Si vous n’avez pas encore atteint votre deductible, vous paierez la totalité du prix de la consultation.

Deductible

C’est le montant annuel total de dépenses en frais médicaux, hors cotisations, dont vous devez vous acquitter avant que votre assurance ne commence à payer.
Attention, n’entrent en compte dans le calcul du deductible que les prestations et médicaments qui pourraient être couverts par votre assurance.
Exemple : si votre deductible est de 2500$, vous devez payer les premiers 2500$ de dépenses couvertes par votre assurance avant de ne devoir payer que des copays ou de coinsurance.

À noter :
– Votre assurance peut rembourser certaines visites de prévention ou checkups avant que vous n’ayez atteint votre deductible.
– Vous pouvez être sujets à des différents deductibles pour les consultations, la pharmacie… De même, il y a généralement un deductible par personne et un deductible total pour les membres d’une famille.

Health Maintenance Organization (HMO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type HMO, votre couverture est généralement limitée aux soins dispensés par des médecins ayant un accord avec votre assurance. Si vous consultez en dehors de ce réseau, vous ne serez pas couvert, à l’exception des soins d’urgence. Vous devrez également choisir un Primary Care Physician, une sorte de médecin traitant, qui vous orientera vers un spécialiste du réseau s’il ne peut vous soigner lui-même.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Preferred provider organization (PPO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Out-of-pocket maximum/limit

Il s’agit du montant annuel maximum que vous pouvez être amenés à payer pour les prestations et médicaments couverts par votre assurance santé. Après avoir atteint ce montant en payant les deductible, copays et coinsurance, bingo, votre assurance paie 100% des prestations qu’elle couvre.

Plan

C’est une formule d’assurance santé à laquelle votre employeur, broker ou autre vous propose d’adhérer. Les assurances santé américaines se déclinent généralement en quatre catégories de plans : Bronze, Silver, Gold et Platinum. Ils correspondent à quatre niveaux de partage des coûts. Plus le métal est précieux, plus le prix de la cotisation est élevé et moins vous n’aurez à payer pour vos frais médicaux.

Preferred provider organization (PPO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type PPO, vous payez moins cher si vous consultez au sein du réseau de votre assurance. Vous êtes libres de consulter des médecins ou de vous rendre dans des structures de santé n’appartenant pas à ce réseau mais vous paierez une plus large part de vos soins.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Health Maintenance Organization (HMO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Premium

C’est simplement la cotisation mensuelle de votre assurance santé.

Pour en savoir plus : Healthcare.gov

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Quelle assurance santé choisir aux États-Unis ?

Soyons clairs, partir aux États-Unis sans couverture santé est une mauvaise idée ! Le prix des soins et des médicaments y sont extrêmement élevés. Selon votre situation, vous pouvez être amenés à trouver et souscrire une formule par vous-même. Voici les différentes catégories d’assurances et les questions à se poser pour faire le meilleur choix.
  • Les différentes catégories d’assurances santé

Une assurance santé américaine

Exemples : Blue Cross/Blue Shield, Kaiser Permanente, Humana, Aetna, United Healthcare… pour ne citer que les plus importantes. Leurs plans (formules) appartiennent en général à deux grandes catégories : health maintenance organization (HMO) ou preferred provider organization (PPO).

Avantages :
Ces assurances sont compliant Obamacare*.
Vos médecins et pharmaciens en connaissent le fonctionnement. Ils ont l’habitude de travailler avec et peuvent la contacter facilement pour vérifier vos droits.

Inconvénients :
Si vous ne souscrivez pas à la Caisse des Français de l’étranger (CFE), vous renoncez à la continuité de vos droits à la Sécurité sociale française.
Sans couverture CFE et si vous rentrez en France pour des vacances, vous devez veiller à ce que vos garanties vous couvrent à l’étranger.

Pour souscrire une assurance santé américaine :
Rendez-vous sur le site de l’Affordable Care Act Marketplace et vérifiez si vous avez le droit de bénéficier d’un tarif réduit sur vos cotisations (premiums). La période de souscription à ces formules subventionnées (Open Enrollment) s’ouvre tous les ans à l’automne pour quelques mois. Si vous avez connu un changement important dans votre vie, vous pouvez obtenir une dérogation afin d’y souscrire en dehors de cette période.

Vous n’êtes pas éligible aux réductions prévues par l’Affordable Care Act ? Vous pouvez souscrire une assurance :
– via le site site de l’Affordable Care Act Marketplace (vous ne bénéficierez pas des subventions) ;
– directement auprès d’une assurance ;
– auprès d’un agent (insurance agent) ou d’un courtier (broker). Ils vous aideront à trouver la formule qui vous correspond et à y souscrire. En général, vous ne payez pas plus cher à passer par eux puisqu’ils sont payés par les assurances dont ils proposent les formules.
– auprès d’un revendeur d’assurance santé en ligne.

À noter : votre employeur peut également vous proposer plusieurs assurances santé au choix et vous offrir la possibilité d’en changer une fois par an.

Une assurance internationale ou assurance pour expatrié

Exemples : April International, MSH International, Chapka Assurances…

Avantages :
Certaines assurance internationales vous couvrent « au premier dollar dépensé ».
Les formules proposées sont flexibles et ajustables à vos besoins.
Vous pouvez coupler certaines formules à la Caisse des Français de l’étranger afin de garder vos droits à la Sécurité sociale française.

Inconvénients :
La plupart de ces assurances ne sont pas compliant Obamacare*.
Vous médecins et pharmaciens ne les connaissent pas, il vous faudra donc souvent leur donner un numéro à appeler pour vérifier vos droits.
Vous devrez parfois avancer les frais et vous faire rembourser par la suite.
Les soins supérieurs à une somme donnée peuvent être soumis à un accord préalable.

Pour souscrire une assurance internationale :
Demandez des devis aux différents assureurs et comparez-les. Vous pouvez souscrire à n’importe quel moment de l’année, mais veillez à être couverts dès le début de votre séjour aux États-Unis.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE)

La CFE propose trois assurances :
– Maladie, maternité, invalidité
– Accidents du travail & maladies professionnelles
– Vieillesse (Retraite de la Sécurité sociale)

Elle propose aussi l’offre FrancExpat Santé CFE. Celle-ci vous couvre uniquement lors de vos séjours temporaires en France pour la maladie, la maternité et l’hospitalisation, à hauteur des tarifs de base de la Sécurité sociale.

À noter : Vous pouvez coupler la CFE avec une assurance américaine ou internationale.

Avantages :
Vous continuez à bénéficier du régime de l’Assurance Maladie française durant votre séjour aux États-Unis.
Si vous décidez de rentrer définitivement, vos droits à la Sécurité sociale n’auront donc pas été interrompus.
La CFE a passé des accords de gestion avec des complémentaires dont certaines sont compliant Obamacare*,

Inconvénients :
La CFE seule n’est pas compliant Obamacare*.
Le niveau de couverture santé proposé est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale française, donc largement insuffisant pour les États-Unis.
Coupler la CFE avec une assurance américaine ou internationale est la solution la plus onéreuse.
Les médecins et pharmaciens américains ne connaissent pas la CFE.
Vous devez renvoyer vos feuilles de soins à la CFE à moins que votre assurance internationale couplée à la CFE ne s’en charge elle-même.

Pour vous inscrire à la CFE :
Rendez-vous sur Cfe.fr.

Une assurance voyage

Une assurance voyage vous couvre lors d’un séjour temporaire aux Etats-Unis, par exemple pour des vacances, un séjour au pair ou des études. Généralement, leurs offres sont valables pour des séjours de moins d’un an.

Exemples : AVI, Allianz Travel, l’assurance voyage que vous souscrivez en achetant vos billets d’avion pour les États-Unis, l’assurance voyage inclue dans votre carte bancaire…

Avantage :
Pour une somme modique ou nulle, vous êtes couverts en cas d’accident ou de maladie durant votre séjour aux États-Unis.

Inconvénients :
Vous aurez à avancer vos frais médicaux, à moins que l’assurance ne vous donne le contact d’un médecin de son réseau.
Vous serez remboursés avec un délai qui peut être long pour les frais avancés. Exemple : en cas d’accident aux États-Unis, votre dossier sera d’abord traité par l’Assurance maladie française (si vous êtes couverts) pour une éventuelle prise en charge -certains accidents à l’étranger pouvant être couverts en partie-, puis par votre assurance voyage. Vous ne serez remboursés de vos frais médicaux qu’au bout de plusieurs mois.
Ces assurances voyage ne sont pas compliant Obamacare*.

Pour souscrire une assurance voyage :
Renseignez-vous auprès de votre banque pour savoir si vous disposez déjà d’une assurance voyage avec votre carte bancaire. Vérifiez qu’elle couvre bien vos frais médicaux (pas seulement le rapatriement), votre famille, et s’il est nécessaire ou non de payer vos billets d’avion avec. Demandez votre attestation d’assurance et le numéro de téléphone à contacter en cas de besoin et gardez-les avec vous lors de votre séjour.

Si vous n’êtes pas couverts par l’assurance de votre carte bancaire, demandez des devis auprès de différents assureurs et comparez-les avant de choisir.

* Si vous êtes résident fiscal aux États-Unis, la loi vous impose de souscrire une assurance compliant Obamacare, c’est-à-dire compatible avec l’Affordable Care Act. Si vous ne le faites pas, vous devrez payer une majoration d’impôt (au minimum $695 pour un adulte célibataire en 2017).

 

  • Les questions que vous devez vous poser avant de choisir une assurance santé

– Quelles dépenses de santé pouvez-vous déjà prévoir ? Seront-elles couverte par votre assurance ? Exemple : soins préventifs, grossesse, traitements de longue durée, renouvellement de lunettes…

– Avez-vous besoin d’être couverts pendant vos séjours en France ou à l’étranger en dehors des États-Unis ?

– Préférez-vous pouvoir consulter n’importe quel médecin en étant couverts ou pouvez-vous vous limiter à ceux d’un réseau d’assurance ? C’est la principale différence entre assurances de types HMO et PPO.

– Si vous vivez déjà aux États-Unis et avez l’habitude de consulter plusieurs médecins, pourrez-vous toujours allez les voir en étant correctement couverts ou devrez-vous en changer ?

– Si vous consultez régulièrement un spécialiste pour une maladie peu commune, comment serez-vous remboursés de ses consultations ?

– Vous habitez tout près d’un hôpital ou d’une structure médicale importante : pourrez-vous y consulter en étant couverts ?

– Quelle est la somme maximum annuelle que vous pouvez avoir à payer de votre poche avec telle ou telle formule ? Disposez-vous de cette somme ?

– Considérez votre cotisation mensuelle et votre reste à charge pour une consultation classique chez le médecin généraliste lorsque vous comparez différentes assurances.

Vous avez du mal à choisir votre assurance santé ? Vous n’êtes pas satisfait de la vôtre ? Laissez un commentaire sous cet article ou dans notre groupe Facebook !

Trouver un médecin aux États-Unis

Vous êtes expatriés aux États-Unis ou simplement en voyage dans ce pays, et avez besoin de voir un médecin ? Voici la marche à suivre en fonction de votre situation.

Vous avez besoin de consulter un médecin ou un spécialiste ? Si votre état nécessite une attention médicale immédiate, appelez le 911 pour être orienté vers un service d’urgence. Sinon, la marche à suivre dépend principalement du type d’assurance santé auquel vous avez souscrit.

  • Votre assurance santé est de type HMO (health maintenance organization

Traditionnellement, ce type de contrat vous oblige à consulter votre « médecin traitant » (primary care physician – PCP) si votre affection ne relève pas de l’urgence. S’il ne peut pas vous soigner lui-même, votre PCP vous orientera vers un spécialiste appartenant au réseau de votre assurance (referral). Si vous décidez finalement de consulter un spécialiste hors réseau, votre assurance ne vous couvrira pas, ou alors pas aussi bien.

À noter que pour certains soins de prévention, chez le gynécologue ou le dentiste par exemple, et si le praticien appartient au réseau de votre assurance, la case médecin traitant n’est pas obligatoire. Renseignez-vous auprès de votre assurance avant de prendre rendez-vous.

  • Votre assurance santé est de type PPO (preferred provider organization

Vous êtes libre de consulter n’importe quel médecin généraliste ou spécialiste mais vous serez mieux remboursé s’il appartient au réseau de votre assurance (ex. Aetna). Pour trouver un bon praticien, rien de tel que le bouche-à-oreille. Vous souhaitez qu’il parle français ? Demandez conseil à des Francophones. Vous avez besoin d’une intervention particulière ? Vous pouvez par exemple demander une recommandation aux membres d’un forum en ligne dédié à votre affection. Enfin, comme en France, votre médecin généraliste peut vous orienter vers un spécialiste.

Maintenant que vous avez une liste de praticiens recommandés, vérifiez qu’ils appartiennent au réseau de votre assurance. Pour cela, vous pouvez appeler votre assurance, ou chercher le praticien sur l’annuaire en ligne du réseau qu’elle utilise. Certains annuaires contiennent davantage de détails :  hôpital d’affiliation, diplômes, langues parlées, etc.

Avant de prendre rendez-vous, vous pouvez consulter les « reviews » (critiques, bonnes et mauvaises) que d’autres patients ont laissés à propos de ce médecin sur Internet. Si les mauvaises critiques pointent des défauts qui ne vous gênent pas, c’est plutôt rassurant.

Vous attendez un enfant ?

Pour un couverture optimale, vérifiez que votre gynécologue ET l’hôpital dans lequel il pratique les accouchements font partie du réseau de votre assurance.

  • Vous êtes en vacances aux États-Unis et êtes couverts par une assurance voyage 

Votre carte bancaire française peut inclure une assurance couvrant vos frais de santé, en cas de maladie ou d’accident. Si ce n’est pas le cas, vous bénéficiez peut-être de telles garanties si vous avez souscrit une assurance associée à votre billet d’avion par exemple.

Si vous êtes couverts par une assurance voyage, elle peut vous orienter vers un médecin de son réseau sur votre lieu de vacances. Mieux vaut donc l’appeler avant de chercher un praticien vous-même.

  • Vous n’avez pas d’assurance santé

Vous êtes libres de consulter n’importe quel médecin mais vous devrez le payer de votre poche. Attendez-vous à payer votre consultation environ cinq à dix fois plus cher qu’en France, et parfois davantage. Mieux vaut donc se renseigner au préalable, grâce au bouche-à-oreille ou en demandant un ordre de prix à la secrétaire médicale que vous aurez au bout du fil au moment de la prise de rendez-vous.

Si vos revenus sont faibles, vous pouvez également vous rendre dans l’un des centres médicaux financés par le gouvernement appelés Free Clinics ou Community Health Centers. Ils proposent des services de médecine générale, et parfois de soins dentaires, gynécologiques… En général, le prix des consultations est raisonnable et calculé selon vos revenus.

Pour trouver un Health Center près de chez vous, cliquez ici.

 

Et vous, comment choisissez-vous vos médecins ? Laissez un commentaire sous cet article !

Bien préparer sa consultation chez le médecin

Consulter un médecin aux États-Unis peut être un exercice déboussolant. Prise en rendez-vous, déroulement de la consultation… Rien ou presque ne se passe comme en France… Voici quelques repères pour savoir à quoi s’attendre.

Vous avez enfin trouvé un médecin spécialiste de votre affection, recommandé par vos collègues, parlant parfaitement français, pratiquant des tarifs abordables et faisant partie du réseau de votre assurance… Félicitations ! Voici quelques points à connaître pour que votre première consultation se passe au mieux.

Allô docteur ?
  • Pour prendre rendez-vous, vous aurez en général affaire à un(e) secrétaire médicale. Les médecins répondent rarement eux-mêmes au téléphone aux États-Unis.
  • Au moment de prendre rendez-vous, et avant même de vous suggérer une date, la personne que vous aurez au bout du fil peut vous demander les détails de votre assurance santé. Si vous avez une assurance pour expatriés un peu particulière, ou si vous avez du mal à vous faire comprendre, demandez-lui une adresse e-mail sur laquelle vous lui enverrez un scan de votre carte d’assuré et vos disponibilités. Si vous n’avez pas d’assurance et que la personne est réticente à vous donner un rendez-vous (cela arrive couramment), rassurez-la en lui disant que vous paierez la consultation de votre poche, et même d’avance si besoin (upfront payment).
Avant votre rendez-vous
  • Préparez la consultation en traduisant les mots correspondant à vos symptômes ainsi que vos questions et notez-les sur un papier que vous aurez sur vous le jour du rendez-vous.
  • Si vous prenez des médicaments ou compléments alimentaires et souhaitez en discuter avec le médecin, le plus simple est de prendre les boîtes avec vous pour les lui montrer.
  • En général, on vous demandera d’amener votre pièce d’identité et votre carte d’assuré si vous en possédez une. D’autres documents peuvent être utiles : carnet de vaccination (immunization record), lettre du médecin qui vous a orienté vers ce professionnel (referral letter)…
Le jour J
  • Si vous consultez ce médecin pour la première fois, vous aurez un formulaire médical (new patient form), voire une liasse de documents à remplir en salle d’attente. Mieux vaut donc arriver quelques minutes en avance. On vous demandera principalement quels sont vos moyens de paiement (assurance, type de plan…) et vos antécédents médicaux.
  • Les actes qui ne nécessitent pas la présence du docteur sont généralement pratiqués par une infirmière travaillant au sein du cabinet du médecin. Certains médecins optimisent leur temps en ne pratiquant que les gestes les plus importants. Il se peut même que vous ne le voyiez pas de toute la consultation. Si vous souhaitez spécifiquement lui parler, indiquez-le lors de la prise de rendez-vous.
  • Certains actes habituellement pratiqués en dehors du cabinet médical sont parfois réalisés par une infirmière sur place, comme des prises de sang. À l’inverse, certains gynécologues ne font pas d’échographie eux-mêmes, et vous orienteront vers un centre spécialisé.
  • Si la consultation nécessite de vous déshabiller, on vous donnera une blouse ou un drap pour vous couvrir.
L’addition SVP
  • La plupart des cabinets de médecins demandent à ce que le patient règle son reste à charge immédiatement après la consultation. Demander un reçu peut être utile pour garder une trace de vos paiements au cas où votre assurance vous le demande.

 

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