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10 termes pour comprendre votre assurance santé américaine

Entre copay, coinsurance, deductible… pas facile de s’y retrouver ! Voici un glossaire des termes indispensables pour comprendre votre couverture santé.


Benefits

Ce sont toutes les prestations de soins, médicaments et dispositifs médicaux compris dans une formule d’assurance donnée. Les benefits de chaque plan sont détaillés dans ses documents descriptifs. À lire attentivement avant de signer.

Broker

Un broker ou agent est un professionnel indépendant ou appartenant à une entreprise, qui sert d’intermédiaire entre les compagnies d’assurances et les assurés. Il vous aide à trouver le plan qui convient à vos besoins et à y souscrire. Certains de ces brokers ne représentent qu’une seule compagnie d’assurances, d’autres proposent tous les plans existants. Ils peuvent également vous renseigner sur les aides auxquelles vous avez droit pour financer votre couverture santé. La bonne nouvelle : dans la majorité des cas, ils sont rémunérés par les compagnies d’assurances. Leur service est donc gratuit et passer par un broker n’augmentera pas le montant de vos cotisations.

Coinsurance

Il s’agit de la part du prix d’une prestation ou d’un médicament que vous avez à payer. Dans le système général de partage des coûts entre assuré et assurance, la coinsurance ne s’applique qu’après que vous vous soyez acquittés de la somme du deductible (franchise) et avant d’avoir atteint votre out-of-pocket maximum. Vous suivez ?

Copay (ou Copayment)

C’est un montant fixé à l’avance dans votre contrat d’assurance pour un type de prestation ou un médicament, que vous devez payer de votre poche. Exemple : un copay de 20$ pour une consultation chez le médecin. Attention, si votre contrat d’assurance comporte un deductible, le principe du copay ne s’applique qu’une fois le deductible atteint. Si vous n’avez pas encore atteint votre deductible, vous paierez la totalité du prix de la consultation.

Deductible

C’est le montant annuel total de dépenses en frais médicaux, hors cotisations, dont vous devez vous acquitter avant que votre assurance ne commence à payer.
Attention, n’entrent en compte dans le calcul du deductible que les prestations et médicaments qui pourraient être couverts par votre assurance.
Exemple : si votre deductible est de 2500$, vous devez payer les premiers 2500$ de dépenses couvertes par votre assurance avant de ne devoir payer que des copays ou de coinsurance.

À noter :
– Votre assurance peut rembourser certaines visites de prévention ou checkups avant que vous n’ayez atteint votre deductible.
– Vous pouvez être sujets à des différents deductibles pour les consultations, la pharmacie… De même, il y a généralement un deductible par personne et un deductible total pour les membres d’une famille.

Health Maintenance Organization (HMO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type HMO, votre couverture est généralement limitée aux soins dispensés par des médecins ayant un accord avec votre assurance. Si vous consultez en dehors de ce réseau, vous ne serez pas couvert, à l’exception des soins d’urgence. Vous devrez également choisir un Primary Care Physician, une sorte de médecin traitant, qui vous orientera vers un spécialiste du réseau s’il ne peut vous soigner lui-même.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Preferred provider organization (PPO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Out-of-pocket maximum/limit

Il s’agit du montant annuel maximum que vous pouvez être amenés à payer pour les prestations et médicaments couverts par votre assurance santé. Après avoir atteint ce montant en payant les deductible, copays et coinsurance, bingo, votre assurance paie 100% des prestations qu’elle couvre.

Plan

C’est une formule d’assurance santé à laquelle votre employeur, broker ou autre vous propose d’adhérer. Les assurances santé américaines se déclinent généralement en quatre catégories de plans : Bronze, Silver, Gold et Platinum. Ils correspondent à quatre niveaux de partage des coûts. Plus le métal est précieux, plus le prix de la cotisation est élevé et moins vous n’aurez à payer pour vos frais médicaux.

Preferred provider organization (PPO)

C’est un type de managed healthcare, ou plus simplement, d’assurance santé. Avec un plan de type PPO, vous payez moins cher si vous consultez au sein du réseau de votre assurance. Vous êtes libres de consulter des médecins ou de vous rendre dans des structures de santé n’appartenant pas à ce réseau mais vous paierez une plus large part de vos soins.
Les autres types d’assurances les plus répandus sont Health Maintenance Organization (HMO), Exclusive provider organization (EPO) et Point of service (POS).

Premium

C’est simplement la cotisation mensuelle de votre assurance santé.

Pour en savoir plus : Healthcare.gov

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Quelle assurance santé choisir aux États-Unis ?

Soyons clairs, partir aux États-Unis sans couverture santé est une mauvaise idée ! Le prix des soins et des médicaments y sont extrêmement élevés. Selon votre situation, vous pouvez être amenés à trouver et souscrire une formule par vous-même. Voici les différentes catégories d’assurances et les questions à se poser pour faire le meilleur choix.


  • Les différentes catégories d’assurances santé

Une assurance santé américaine

Exemples : Blue Cross/Blue Shield, Kaiser Permanente, Humana, Aetna, United Healthcare… pour ne citer que les plus importantes. Leurs plans (formules) appartiennent en général à deux grandes catégories : health maintenance organization (HMO) ou preferred provider organization (PPO).

Avantages :
Ces assurances sont compliant Obamacare*.
Vos médecins et pharmaciens en connaissent le fonctionnement. Ils ont l’habitude de travailler avec et peuvent la contacter facilement pour vérifier vos droits.

Inconvénients :
Si vous ne souscrivez pas à la Caisse des Français de l’étranger (CFE), vous renoncez à la continuité de vos droits à la Sécurité sociale française.
Sans couverture CFE et si vous rentrez en France pour des vacances, vous devez veiller à ce que vos garanties vous couvrent à l’étranger.

Pour souscrire une assurance santé américaine :
Rendez-vous sur le site de l’Affordable Care Act Marketplace et vérifiez si vous avez le droit de bénéficier d’un tarif réduit sur vos cotisations (premiums). La période de souscription à ces formules subventionnées (Open Enrollment) s’ouvre tous les ans à l’automne pour quelques mois. Si vous avez connu un changement important dans votre vie, vous pouvez obtenir une dérogation afin d’y souscrire en dehors de cette période.

Vous n’êtes pas éligible aux réductions prévues par l’Affordable Care Act ? Vous pouvez souscrire une assurance :
– via le site site de l’Affordable Care Act Marketplace (vous ne bénéficierez pas des subventions) ;
– directement auprès d’une assurance ;
– auprès d’un agent (insurance agent) ou d’un courtier (broker). Ils vous aideront à trouver la formule qui vous correspond et à y souscrire. En général, vous ne payez pas plus cher à passer par eux puisqu’ils sont payés par les assurances dont ils proposent les formules.
– auprès d’un revendeur d’assurance santé en ligne.

À noter : votre employeur peut également vous proposer plusieurs assurances santé au choix et vous offrir la possibilité d’en changer une fois par an.

Une assurance internationale ou assurance pour expatrié

Exemples : April International, MSH International, Chapka Assurances…

Avantages :
Certaines assurance internationales vous couvrent « au premier dollar dépensé ».
Les formules proposées sont flexibles et ajustables à vos besoins.
Vous pouvez coupler certaines formules à la Caisse des Français de l’étranger afin de garder vos droits à la Sécurité sociale française.

Inconvénients :
La plupart de ces assurances ne sont pas compliant Obamacare*.
Vous médecins et pharmaciens ne les connaissent pas, il vous faudra donc souvent leur donner un numéro à appeler pour vérifier vos droits.
Vous devrez parfois avancer les frais et vous faire rembourser par la suite.
Les soins supérieurs à une somme donnée peuvent être soumis à un accord préalable.

Pour souscrire une assurance internationale :
Demandez des devis aux différents assureurs et comparez-les. Vous pouvez souscrire à n’importe quel moment de l’année, mais veillez à être couverts dès le début de votre séjour aux États-Unis.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE)

La CFE propose trois assurances :
– Maladie, maternité, invalidité
– Accidents du travail & maladies professionnelles
– Vieillesse (Retraite de la Sécurité sociale)

Elle propose aussi l’offre FrancExpat Santé CFE. Celle-ci vous couvre uniquement lors de vos séjours temporaires en France pour la maladie, la maternité et l’hospitalisation, à hauteur des tarifs de base de la Sécurité sociale.

À noter : Vous pouvez coupler la CFE avec une assurance américaine ou internationale.

Avantages :
Vous continuez à bénéficier du régime de l’Assurance Maladie française durant votre séjour aux États-Unis.
Si vous décidez de rentrer définitivement, vos droits à la Sécurité sociale n’auront donc pas été interrompus.
La CFE a passé des accords de gestion avec des complémentaires dont certaines sont compliant Obamacare*,

Inconvénients :
La CFE seule n’est pas compliant Obamacare*.
Le niveau de couverture santé proposé est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale française, donc largement insuffisant pour les États-Unis.
Coupler la CFE avec une assurance américaine ou internationale est la solution la plus onéreuse.
Les médecins et pharmaciens américains ne connaissent pas la CFE.
Vous devez renvoyer vos feuilles de soins à la CFE à moins que votre assurance internationale couplée à la CFE ne s’en charge elle-même.

Pour vous inscrire à la CFE :
Rendez-vous sur Cfe.fr.

Une assurance voyage

Une assurance voyage vous couvre lors d’un séjour temporaire aux Etats-Unis, par exemple pour des vacances, un séjour au pair ou des études. Généralement, leurs offres sont valables pour des séjours de moins d’un an.

Exemples : AVI, Allianz Travel, l’assurance voyage que vous souscrivez en achetant vos billets d’avion pour les États-Unis, l’assurance voyage inclue dans votre carte bancaire…

Avantage :
Pour une somme modique ou nulle, vous êtes couverts en cas d’accident ou de maladie durant votre séjour aux États-Unis.

Inconvénients :
Vous aurez à avancer vos frais médicaux, à moins que l’assurance ne vous donne le contact d’un médecin de son réseau.
Vous serez remboursés avec un délai qui peut être long pour les frais avancés. Exemple : en cas d’accident aux États-Unis, votre dossier sera d’abord traité par l’Assurance maladie française (si vous êtes couverts) pour une éventuelle prise en charge -certains accidents à l’étranger pouvant être couverts en partie-, puis par votre assurance voyage. Vous ne serez remboursés de vos frais médicaux qu’au bout de plusieurs mois.
Ces assurances voyage ne sont pas compliant Obamacare*.

Pour souscrire une assurance voyage :
Renseignez-vous auprès de votre banque pour savoir si vous disposez déjà d’une assurance voyage avec votre carte bancaire. Vérifiez qu’elle couvre bien vos frais médicaux (pas seulement le rapatriement), votre famille, et s’il est nécessaire ou non de payer vos billets d’avion avec. Demandez votre attestation d’assurance et le numéro de téléphone à contacter en cas de besoin et gardez-les avec vous lors de votre séjour.

Si vous n’êtes pas couverts par l’assurance de votre carte bancaire, demandez des devis auprès de différents assureurs et comparez-les avant de choisir.

* Si vous êtes résident fiscal aux États-Unis, la loi vous impose de souscrire une assurance compliant Obamacare, c’est-à-dire compatible avec l’Affordable Care Act. Si vous ne le faites pas, vous devrez payer une majoration d’impôt (au minimum $695 pour un adulte célibataire en 2017).

 

  • Les questions que vous devez vous poser avant de choisir une assurance santé

– Quelles dépenses de santé pouvez-vous déjà prévoir ? Seront-elles couverte par votre assurance ? Exemple : soins préventifs, grossesse, traitements de longue durée, renouvellement de lunettes…

– Avez-vous besoin d’être couverts pendant vos séjours en France ou à l’étranger en dehors des États-Unis ?

– Préférez-vous pouvoir consulter n’importe quel médecin en étant couverts ou pouvez-vous vous limiter à ceux d’un réseau d’assurance ? C’est la principale différence entre assurances de types HMO et PPO.

– Si vous vivez déjà aux États-Unis et avez l’habitude de consulter plusieurs médecins, pourrez-vous toujours allez les voir en étant correctement couverts ou devrez-vous en changer ?

– Si vous consultez régulièrement un spécialiste pour une maladie peu commune, comment serez-vous remboursés de ses consultations ?

– Vous habitez tout près d’un hôpital ou d’une structure médicale importante : pourrez-vous y consulter en étant couverts ?

– Quelle est la somme maximum annuelle que vous pouvez avoir à payer de votre poche avec telle ou telle formule ? Disposez-vous de cette somme ?

– Considérez votre cotisation mensuelle et votre reste à charge pour une consultation classique chez le médecin généraliste lorsque vous comparez différentes assurances.

Vous avez du mal à choisir votre assurance santé ? Vous n’êtes pas satisfait de la vôtre ? Laissez un commentaire sous cet article ou dans notre groupe Facebook !